孟庆义医生的科普号

高血压病治疗的新途径－用水溶性膳食纤维重置肠道菌群／100853 北京解放军总医院急诊科 孟庆义／近来随着宏基因和人体微生态的研究进展，国内外学者发现高血压病的发生和肠道菌群改变有关，移植机体内某些菌

近来国内外的研究表明，人类肠道微生物的改变可影响其心理精神状态，即“大脑受肠道指挥”，并提出了“肠－脑轴”等相关理论，认为人的精神心理疾病可能和肠道菌群的失调有关；通过调整肠道微生物的改变可能有助于治

不明原因发热的现代概念是指以发热为主要临床表现，经门诊和急诊等较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的疑难患者，被誉为内科领域的“皇冠”；虽然其病因十分纷繁复杂，但是还是有规律可循的，认识其病因分布规律，应对以符合临床思维逻辑的辅助检查方案，则可迅速抓住事物的本质，找出明确的诊断方向；故不明原因发热的诊治，需要医生建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。第一步：确定是否存在发热 发热的诊断标准一直存在争议。在目前的许多研究中，体温监测的时点及方法也都未明确提及，如果考虑到以上一些因素，一些学者认为发热可以界定为：测量口温，晨起体温＞37.2℃，其他时间的随机体温＞37 .8℃。常见病人仅主观感觉体温升高，但实际上并非真有发热，或者病人测量到体温高于37℃(98.6°F)就认为是异常；体温可受代谢率、身体活动外界气温和体质的影响，而昼夜有1.7℃(3°F)范围内的波动；因此，午后或傍晚口腔温度达37.7℃(100°F)完全可能属正常。健康人的体温相对较恒定,其测量以直肠温度较为准确(36.9～37.9℃)，常被认为是“最佳体温尺度”；测口温较方便, 比直肠温度低0.3℃;腋下温度也较方便,比口温低0.4℃；正常情况下,体温清晨低,傍晚高, 日差不超过1℃,超过1℃可诊断发热。体温也存在个体差异;多数人为低于37℃;但老年人代谢率低,体温低于青年人;幼儿神经系统发育不完善,调节力差,波动大;青年女性变化大,妊娠期及月经前期体温偏高。第二步：区分长期发热、短期发热与不明原因发热发热主要为两型:(1) 一般在2-3周内能自行消退的急性发热,主要是一些病毒感染,其诊断往往是推断性的，治疗也是经验性的。(2) 热程长，热度高，发热持续时间长，长期误诊。还可根据发热的高低和病程,将其分为:(1)急性发热:热程在1-2周。(2)长期发热:病程超过2周,体温在38.5℃以上者。(3)周期性发热:复发性或规律性发热。(4)长期低热:慢性微热,体温37.4-38.4℃持续4周以上者。(5)超高热:体温超过41℃,突然发作。1 急性发热 确有急性发热的病人因有症状、既往病史、体检及简单的化验结果可作参考，因此，发热原因通常很明显。化验应包括从血液、其他异常体液或皮损部位取材作培养，全血细胞计数，尿液分析，胸部X线照片。肝功能检验虽然并非每个病人都要做，但这种检查的确很有用。许多发热是病毒感染引起的，因此，知道有无病毒感染在“流行”对诊断有帮助；少数病毒性疾病的病程虽然可能很长，但绝大多数只不过发热数天，除非是EB病毒和巨细胞病毒感染。2长期发热 即使病人自己观察到有长期“发热”，但如果发热时未见伴有白细胞增多、贫血、疾病急性期反应表现（血沉、纤维蛋白原、C-反应蛋白），也无症状表明机体某个特殊区域有损伤或异常，那么患有严重疾病的可能性就非常之小。有些病人观察到有长期“发热”时，常常过早断定自己患病，这种病人必须经过反复观察证实自己是错了，甚至需要心理治疗，才能解除疑虑。即使病人所诉“发热”确有可能，也应认真收集病史、细心观察病人和合理使用非损伤性实验室检查，以期作出恰当评价。3不明原因发热 广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者。但在临床上还采用其狭义概念, 即不明原因发热(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)。其诊断主要是采用Petersdorf 的标准：①发热病程≥3周;②体温多次≥38.3℃;③经一周详细的检查仍未明确诊断者; 同时需满足以上3个条件才能诊断。此概念的优点主要有:①剔除了可确诊的某些病毒感染。②剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热。③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。④剔除了表现为低热的功能性发热。因此，实际上不明原因发热（FUO）的概念是指真正的、较难诊断的那部分疾病群体。第三步 再将不明原因发热进行分类将不明原因发热患者再进行分类，根据相对比较明确的潜在病因，将它分为4种亚型-经典型(classic FUO)、院内型(nosocomial FUO)、免疫缺陷型(neutropenic FUO)和HIV相关型（HIV associated FUO）。1 经典型 实际是指传统概念的不明原因发热，满足经典型的诊断标准需要至少3次医院内病情的评估，3次看门诊，或在门诊经过一周的检查而未确诊；经典型FUO最常见的原因包括感染性疾病，恶性肿瘤性疾病和结缔组织和炎性血管疾病。2 院内型 是指住院至少24小时出现发热而入院前无明显感染迹象的FUO，至少3天未确诊可考虑此诊断；此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎，肺栓塞，艰难梭菌小肠结肠炎和药物热等；在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。3 免疫缺陷型 是指中性粒细胞数500/mm3或更少的患者的反复发热，3天后仍未确诊；此类中的大多数患者发热原因是机会性细菌感染；通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原；白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染也必须要考虑；少见的有带状疱疹和巨细胞病毒等病毒感染。4 HIV相关型 包括HIV感染的门诊病人持续4周的反复发热，或住院的HIV感染病人持续3天的反复发热；尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因，但是HIV病毒可导致患者易于发生机会感染；此类疾病包括鸟分支杆菌感染、卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染等。在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少见的，此类疾病包括：淋巴瘤，Kaposi’s肉瘤和药物热，在考虑此类疾病时，患者所处的地理位置是尤其重要的信息。第四步 寻找经典不明原因发热的诊断线索（纵向思维）在不明原因发热的临床诊断中，需要从事物个性来考虑。“一叶落知天下秋”。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即笔者曾提出的纵向思维诊断法，也称之为特征思维诊断法，它是一种纵向思维模式，其主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意思的特征点，直接切入病因正题，展开相关的检查计划和治疗方案。特征思维诊断法是临床诊断思维模型化原则的具体体现，这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对不明原因发热的常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。因此临床上有些不明原因发热患者具有一些诊断特征，或征候群，临床医师应学会善于抓住这些诊断特征或线索。如：1 某中年男性患者发热未明月余，偶然查体发现“睾丸触痛”，根据这个重要临床特征，追问疫区接触史，布氏杆菌抗体阳性，诊为布氏病；即“睾丸痛的不明原因发热需除外布氏病”。2 中年女性高热一周余，解热镇痛药和氟美松等退热药无效，只有氯丙嗪才能退热，考虑中枢系统病变，磁共振示垂体卒中；即“一般退热药和糖皮质激素无效的发热，需除外中枢性发热，往往需氯丙嗪退热”。3 老年女性发热半年余，多家大医院进行多项检查均未找到病因，考虑自身免疫性疾病可能性大，建议查血管炎相关抗体，后诊为巨细胞性动脉炎，即“老年人结缔组织病应首先考虑血管炎性病变”。4 某不明原因发热患者出现颈部淋巴结肿大，超声波检查显示颈部淋巴结之间相互融合；淋巴结融合就是这个患者的临床最重要的特征。既往的经验已表明，在临床上能造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病；按此思路进行下一步的诊断检查，以明确诊断。淋巴结肿大可分为：①感染性淋巴结肿大:发热伴局部或全身性淋巴结肿大且具压痛为细菌或病毒感染的特点,结核性淋巴结肿大程中等硬度,压痛,但可有自发痛,淋巴结可成串排列或互相融合,亦可和皮肤粘连。②肿瘤性淋巴结肿大：呈渐进性，持续性增大，往往无缩小倾向；恶性肿瘤引起的淋巴结肿大临床上以转移癌最为多见。左锁骨上窝的淋巴结转移(Virchow淋巴结)，多来源于胃等消化道癌症，有锁骨上淋巴结多来源于食管及纵膈、肺等癌症。 转移癌淋巴结的特点为质硬，边缘及表面不规则；恶性淋巴瘤及白血病淋巴结肿大多为全身性，无痛，坚韧，有橡皮样弹性感，表面光滑，不对称。恶性淋巴瘤的淋巴结肿大可互相粘连成团块状，并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨头痛(Alcohol-related pain)，成为其特征之一。③ 结缔组织病的淋巴结肿大：一般以腋下多见，其次为颈部，肿大淋巴结多无痛，柔软，从米粒大小至数厘米不等，其消长与疾病活动相关为其特点。另外，“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎；淋巴结病理检查的要点是注意淋巴结的取材需完整，坏死性淋巴结炎的病理改变与结核感染相近，前者的诊断最好做抗酸染色。5 异常淋巴细胞增多：正常血液中偶可见到异型淋巴细胞，亦称Downey细胞，或病毒细胞，已知此细胞属T 淋巴细胞，按其形态可分3型：Ⅰ型：胞浆深蓝，出现空泡；Ⅱ型：细胞体积较大，染色较深；Ⅲ型：为幼稚型，染色质较细，可见核仁。正常时多在1%以下。病毒性肝炎，流行性出血热，输血后综合征（可能是巨细胞病毒感染）时可见增多，该细胞在5%以上时对病毒有诊断意义，传染性单核细胞增多征时可超过10%， 甚至达20-30%。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布氏杆菌病及对氨基水杨酸钠，苯妥英钠等药物的变态反应。6皮疹：①环形红斑是一种在躯干及四肢扩散的环形皮肤损害,是诊断风湿热的标准之一；②游走性红斑是Lyme病的临床特点；③Epstein-Barr病毒感染及巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多症的皮疹损害一般较轻，但若对这两种病毒感染性疾病给予青霉素或氨苄青霉素类抗生素治疗，则有50%-90% 患者的皮肤可出现显著的斑丘疹损害，这种情况并不意味着对青霉素类抗生素的过敏，而是对病因诊断有提示作用。④地方性斑疹伤寒早期的典型表现为四肢远侧端（包括手掌和足底部）出现压之不褪色的丘疹，在疾病后期，丘疹向躯干蔓延，时间久长的丘疹可发展为皮下点状出血。⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于腋下，然后向肢体远侧端扩展，通常不侵犯手掌和足底部。⑥药物性皮疹不一定有瘙痒感。发热者服药后出现皮疹者，应疑及药物热及感染性疾病；若用药后出现发热和皮疹者，药物热可能性大。7 其它：①血小板减少合并肾损害或精神症状，外周血出现破碎红细胞的，要考虑血栓性血小板减少症。②久治不愈的肺炎患者，需排除阻塞性肺炎（肺部肿瘤）；不明原因的低钠血症要考虑肿瘤（尤其是肺癌）所致异位内分泌综合征。③发病时月经前的发热很快消失应考虑生殖器结核。④短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病。⑤类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。⑦肿瘤患者发热的原因常为肿瘤病情恶化(如:实体瘤广泛转移、淋巴瘤累及内脏,等)或感染，感染的病原体常为革兰氏阴性杆菌或真菌,且常伴有中性粒细胞减少。⑧不明原因多系统损害或难以解释的疾病需考虑中毒[9]。⑨容易忽略的隐匿病灶：肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦和乳突的感染；脊椎病变或败血症后脊椎旁脓肿；眼底检查对于发现粟粒性结核,肛门指检有助于前列腺及盆腔脓肿的发现,故应列为常规检查项目。⑩结核菌素试验的特异性反应对成年人结核病的诊断，阴性结果除外结核的诊断意义，大于一般的阳性结果肯定结核的意义。第五步 无诊断线索的经典不明原因发热采用概率诊断法（横向思维）临床上许多不明原因发热患者都不具备诊断特征。当遇到这些患者时，临床医师往往一头雾水，不知从何处下手，进行检查和治疗，这时应采用概率思维法，从宏观上找出诊断方向，安排进一步的诊断和治疗方案。所谓概率法，是一种横向思维模式，即从临床一般资料中，根据不同疾病发病的概率，找出大的诊断方向，包括1）感染性疾病（infectious diseases），2）恶性肿瘤（neoplasm），3）结缔组织病（connective tissue disease），4）其它病类（miscellaneous），5）未诊断（undiagnosed）共5大类，临床意义最大的是前三类疾病，列出优先考虑的、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划。例如，一个不明原因发热5年的年轻女性，首先考虑结缔组织病。因为从发病概率角度讲，①随着发热时间的延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加；②时间越长,年龄越小,结缔组织病所占比例越大。因此，该患者的诊断方向为结缔组织性疾病。对于一个发热2个多月的老年患者，则从发病概率的角度看，首先考虑的疾病是：结核等特异性感染疾病，血液系统肿瘤，和血管炎性结缔组织性疾病。因为：随着发热时间的延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加；时间越长,年龄越大,肿瘤性疾病占比例越大；老年人结缔组织病中巨细胞动脉炎占首位；老年人FUO中，随着热程的延长，实体瘤的比例减少，血液系统肿瘤增加。因此，采用概率思维法，确定上述三个诊断方向，安排相应的检查。如果在检查过程中，发现有特征性的信息，例如血液检查发现与风湿有关的抗体增高，则转而采用特征思维法，由原来的横向思维，转为纵向思维，围绕风湿类疾病，尤其是血管炎性疾病进行检查和治疗。主要规律：1 整体分布规律（1）感染性疾病约占FUO总数的38.0%，是其最常见的原因；其次是结缔组织和炎性血管性疾病，约占FUO总数的1/3；肿瘤性疾病为11.7%；其他疾病为9.3%；另有未确诊疾病，约为7.8%。（2）感染性疾病与结缔组织和炎性血管性疾病，二者相加，约占FUO的2/3以上（71.2%）；（3）结核感染约占感染性疾病的一半（51.9%）；（4）结缔组织和炎性血管性疾病中成人斯蒂尔病所占比例最高，约占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%；（5）肿瘤性疾病中，淋巴瘤所占比例最高（56.9%）；（6）其他类疾病中主要为药物热和坏死性淋巴结炎。（7）近10年感染性疾病、结缔组织病、其它类疾病比率，较前10年升高，而肿瘤性疾病和未诊断诊断疾病比率较10年前降低。2 要素相关规律（1）热程与病因的关系 随着发热时间的延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加。感染性疾病平均热程为81.3天,肿瘤为132.5天,结缔组织病为484.9天。1）发热3个月以上者,感染性疾病占21%；2）时间越长,年龄越大,肿瘤性疾病占比例越大；3）时间越长,年龄越小,结缔组织病所占比例越大。（2）性别及年龄与病因的关系 1) 青年女性的不明原因发热,多考虑结缔组织病和泌尿系感染；2) 30岁以下的青年,结缔组织病所占比例较高,70岁以上者则少见；3) 50岁以上者,恶性肿瘤所占比例明显增高，小于20岁的年轻患者恶性肿瘤所占比率明显降低；4) 女性发病率多于男性的疾病主要有红斑狼疮、泌尿系感染、肺外结核等；5) 男性多于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、肺结核等。（3）就诊次数与病因的关系 第一次就诊就可以确诊的疾病多为感染性疾病占82%，第二次就诊可以确诊疾病为部分风湿免疫性疾病（7%）和部分感染性疾病（85%），而入院1周后可确诊的疾病依次为感染（43%）、肿瘤（22%）、风湿（21%），杂病和未诊断（14%），出院后通过随访观察可确诊疾病多为风湿免疫性疾病（38%）其次为感染（10%）、肿瘤（10%），杂病和未诊断（42%）；随着时间的延长，感染性疾病确诊比例不断降低，接近一半的感染性疾病在入院前确诊，而其他病因多于入院后确诊。（4）解热镇痛药效果与病因的关系 对肿瘤性发热可有明显退热功能，并可降至正常以下；对结缔组织病可略退热，但不能降至正常；对感染性发热多无明显效果。反复高热的患者给予解热剂时也可引起突然寒战,这是体温显著抑制后肌肉发生代偿性收缩的结果,注意不要和高热混淆。3 类别相关规律（1）当考虑感染性疾病时，结核感染约占一半，普通细菌和病毒感染约占1/3；其它为特殊类感染；1)结核菌感染在感染性疾病中最为多见，不典型的肺结核及肺外结核因病原诊断困难，已成为FUO中诊断的难点，统计表明在198例感染性疾病中，98例结核病种排列顺序依次为肺结核29例(1例合并韦格纳肉芽肿)；结核性脑膜炎21例；未发现病灶的结核11例；结核性胸膜炎8例；血行播散性粟粒型肺结核3例；其余分别为：结核性脑脊髓膜炎，肝结核，结核性腹膜炎，肺+腹腔结核，结核性胸膜炎+心包炎，结核性脊髓蛛网膜炎，肺结核+结核性脑脊髓膜炎，肾结核，肺+肝+腹膜结核，结核性多浆膜腔积液，粟粒型肺结核+结核性腹膜炎，结核性胸膜炎+结核性腹膜炎，肠结核+结核性腹膜炎，双肺结核+结腹膜炎，腹腔淋巴结结核，多中心性castleman病伴结核感染，肺结核+霉菌，结核性脑脊髓膜炎+结核性胸膜炎，淋巴结结核，结核性心包炎，肠结核。2）统计表明在感染性疾病中，普通细菌和病毒感染为35.4%；其中有些患者经多种广谱抗生素治疗后，发热未缓解，给予口服美满霉素后好转，有些患者在加用阿米卡星静滴后发热好转，其余的病例是经用多种抗生素（包括红霉素）联合应用，或偶用糖皮质激素后而发热好转的，也可能是自动退热的；临床上还需注意较特殊的泌尿系感染患者，多无典型尿频、尿急、尿痛等症状，可表现为间歇热、不规则长期低热，且单次尿培养结果常为阴性，往往需停药后进行3次以上的尿培养才能明确诊断；还有感染性心内膜炎的诊断，常因临床表现不典型、血培养阳性率低等原因容易误诊、漏诊，需多次行心脏超声才能发现心脏瓣膜赘生物。3）其它的特殊感染分布依次为伤寒/副伤寒、布氏杆菌感染、肝脓肿、胆管炎、疟原虫感染、肺吸虫、脑囊虫病、弓形体感染和其他寄生虫感染。（2）如考虑肿瘤性疾病时，首先考虑血液系统肿瘤,尤其是淋巴瘤最多见，约占肿瘤性疾病的3/5; 其它肿瘤分布次为肺癌（合并阻塞性肺炎）、间皮瘤和原发性肝癌等，前列腺癌；肠癌；胰尾部神经内分泌来源恶性肿瘤；右心房肿瘤，慢性粒单细胞白血病等。不典型淋巴瘤诊断较困难，需经受累部位活检或反复骨髓穿刺才可确诊，有时需经肝或脾穿刺确诊，还须注意一次病理活检结果中，显示“反应性增生”可为非特异表现，多次和多部位的病理活检常有助于诊断，并需要密切观察患者临床表现的变化；另外，肺癌误诊为不明原因发热的的主要原因是合并阻塞性肺炎，因此对于抗感染疗效不好的肺炎患者，一定要考虑肿瘤的可能。（3）如考虑结缔组织病时，成人斯蒂尔病所占比例最高，约占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%，其次为系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、分类未定结缔组织病、系统性血管炎、结节病和大动脉炎；因此在结缔组织和炎性血管性疾病导致的FUO中，要首先排除成人斯蒂尔病；其诊断缺乏特异诊断指标，多依据现有的诊断标准准如Yamaguchi标准，需排除感染、肿瘤等其他疾病；临床上往往应在反复进行骨髓穿刺、活检和淋巴结活检后，排除淋巴瘤等、败血症等才可确诊；有时随着病情进展可发展为淋巴瘤等疾病，需长期治疗并追踪观察；在老年人中，巨细胞动脉炎占首位,占所有结缔组织病25.5%，结节性多动脉炎可达17%,混合型结缔组织病15%,皮肌炎11%。（4）当考虑其他类疾病时，病因分布较广泛，顺序为克隆氏病（17.4%）, 坏死性淋巴结炎(13.0%), 药物性肝损害(8.7%)，还有过敏性肺炎, 周期热,慢性非特异性淋巴结炎, 中枢性发热, 间脑综合征, 功能性发热, 药物热, 骨髓增生异常综合征, 多中心性castleman病, 下丘脑综合征,左下叶支气管异物性肉芽肿, 肺淋巴瘤样肉芽肿, 左膝关节滑膜软骨瘤, 嗜酸细胞性肺炎, 冷凝集素综合征, 支气管软斑症, 多发性骨髓瘤, 良性复发性无菌性脑膜炎；也有文献报道药物热(29.7%),功能热(12.7%),二者占其它类发热疾病总数的42.4%,占不明原因发热总数的1.4%，药物热患者可与服用不明原因中草药有关，诊断为功能性发热患者，多就诊后3个月内自行退热。（5）还大约有将近10%的FUO患者不能明确诊断,其中约96%小于35岁的患者最终会退热,但老年人仅 68%最终退热；未确诊的FUO患者中至少有近1/3预后不良，会死亡。 总之，对于不明原因发热患者，常用的思维方法也是这两种：特征思维法（纵向思维）和概率思维法（横向思维），二者往往结合使用；法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过，人只是自然界的一根脆弱的芦苇，但这是一根会思考的芦苇；故在不明原因发热这类疑难病的诊断中，应用哲学思维指导临床诊断，培养正确的临床思维，树立正确的思维方式，对明确诊断和寻找病因十分重要。

道家经典《道德经》已流传2500多年，通行本第六章曰：“谷神不死，是谓玄牝。玄牝之门，是谓天地根，绵绵若存，用之不勤。”而此六句又见《列子·天瑞篇》引《黄帝书》,《黄帝书》与《老子》，究竟二者谁先谁后，尚未确定，但注释解读者有百余家，见解各异，众说纷纭；尤其是几个重要的概念，到底什么是“谷神”？什么是“天地根”？东方哲学和文化学者对一直无统一意见，见仁见智。笔者受西方医学人体微生态理论的启示，认为所谓“谷神”就是女性生殖道的细菌等微生物；“天地根”是包括胃肠道、生殖道、口腔、呼吸道、和皮肤菌群构成的人体微生态，即第二基因组。该段《道德经》原文可解释为：本质为阴道微生物的“谷神”（微生物以“谷物”，即多糖类-膳食纤维为生）是永存的，它是“玄牝”母性（阴道内物质）的特征与代表，通过“玄牝之门”-阴道进行母子间和男女之间等多种情况下的传递，所以是形成“芸芸众生”和“大千世界” 的根本动力，即“天地根”；以阴道微生物为代表的人体微生态，其悠扬而连绵不断，若有若无地变化着，用之无终穷，久久持续而不会断绝。1 “谷神不死”的解析什么是“谷神”？古今有些注释者认为，“谷神”就是“食神”或“生养之神”（见司马志著老子全书），著名国学大师高亨亦有类似看法。老子在第二十章曾有“贵食母”的提法，而“道”确有生养万物之功能，加之“谷”可作五谷之“谷”（食物），这些相近的事实，使人形成“食神”或“生养之神”的联想或印象；历史上还有一些训诂方家如陆德明、毕沅、俞樾等，通过“浴”、“谷”、“榖”、“欲”等字的考据，均不遗余力地向“生养”方向“训”去。故部分古今学者认为“谷神”和饮食相关，为“生养之神”。实际上近来西方医学人体微生态的研究，和上述提法异曲同工，即“谷神”就是就是女性生殖道的细菌等微生物，这些微生物与肠道微生物同源（很多动物肠道和生殖道为同一出口-泄殖腔），可称之为生殖道菌群、或肠道菌群，广义则为人体微生态。这些细菌的底物或食粮，是源于“谷物”的多糖类化合物-膳食纤维；通常人们食物中的淀粉类多糖在上消化道，主要是空回肠吸收入血；食物中的非淀粉多糖包括膳食纤维因人体无分解其化学键的酶类，而进入大肠，这个肠道菌群最丰富的地方，成为其重要“营养成分”，即肠道菌群以“谷物”（非淀粉多糖包括膳食纤维）为生。需强调的是，“谷物”中的成分影响着肠道菌群的构成、平衡与分布。有学者研究表明，在发展中国家,母乳（含非淀粉多糖中的半乳糖等低聚糖）喂养的婴儿在满月之前,出现了以双歧杆菌属为主的菌群定植,而配方奶粉（含多种非淀粉多糖）喂养的婴儿出现了类杆菌属与双歧杆菌属微生物的均等定植；故“谷神”的肠道菌群靠“谷物”为生，亦随“谷物成分”变化而改变。其次，“谷神”的“神”在何处？目前西方医学认为，在人体体表和与外界相通的腔道中，寄居着对人体无损害作用的微生物，通称为正常微生物群或正常菌群，其对人体是必需的；在长期进化过程中，通过适应与自然选择，正常菌群不同种类之间，正常菌群与宿主之间，正常菌群、宿主和环境之间始终处于动态平衡状态，形成一个相互依存、相互制约的系统；这是一个“神”的自稳系统。如果单独考量作为人体微生态一部分的阴道微生态系统，后者也是一非常灵敏的系统，容易受到外源性、内源性因素的影响而发生相应改变；其中阴道菌群是阴道微生态的核心内容，可随宿主年龄而变化，月经周期、妊娠及不同身体条件下处于动态平衡状态，这种平衡有益于宿主的健康；阴道菌群生态平衡的任何改变对疾病的发生发展均影响甚大，对疾病的病程和定论也起举足轻重的作用。曾有学者进行女性阴道菌群多样性与人乳头瘤病毒感染的关系研究，结果发现阳性组菌群的多样性和组成比阴性组复杂的多，人乳头瘤病毒阳性组阴道中加德纳菌和加氏族杆菌的检出率高于阴性组；据此认为阴道微生态可能作为HPV感染的协同因素，参与宫颈癌的发生与发展。尤其是随着研究技术和维度的不断深入，科学家们发现微生物和许多疾病密切相关，包括精神分裂症、孤独症、帕金森综合征、糖尿病、心血管疾病、肥胖、自身免疫病、癌症、皮肤疾病、肾脏疾病等等；先后提出肠脑轴、肠肺轴、肠心血管轴、肠肾轴、肠皮轴、肠免疫轴等病理生理概念；故人体微生态不但是一个变化着的自稳系统，还是一个“神”的功能系统。曾有东方学者陈鼓应先生在《道德经今译》认为，“谷神不死”的“神”形容的是“不测的变化”，内涵与此相近。“谷神”是不死的。目前的研究已发现人体内共存着数以万亿计的微生物，远多于人体的细胞数,这些微小生命体对于人体的健康是不可或缺的；即人体是由约10万亿个细胞和40-100万亿个微生物组成的生命共生体，人体细胞和附着的微生物之间，是“相依为命”的共生关系，一荣俱荣，一损俱损；人体微生态还被称为，与人体细胞基因组并称的第二大基因组。“谷神”这个系统还可代代相传；美国宾州大学Bale等学者发现,乳酸杆菌是新生小鼠肠道里重要的有益菌种，焦虑的母鼠阴道菌群发生改变，所含乳酸杆菌比较少,故在在生产的时候，不能通过阴道把更多乳酸杆菌传递给后代,就会让它们的子代更容易焦虑烦躁；尤其是对雄性小鼠的影响更为明显，即焦虑的母鼠生出的后代也焦虑，可能通过阴道菌群进行传递。再者，机体死亡后，菌群回归大自然，一个轮回而已。即人体微生态系统是一自稳定系统，代代相传，源于自然，又回归自然，在“变化中永存”，与陈鼓应先生 “不死”为变化不停竭的观点相近。2 “玄牝”与“玄牝之门”的解析什么是“玄牝”，有学者认为，根据接下来的“是为玄牝”（有写成“是谓玄牝”，有争议），从字面上看是指玄奥的雌性，而第廿五章接下来说：“寂兮寥兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母”，即“道”为生养万物的母亲，玄牝”即“天下母”之意。还有学者认为，“玄”为幽远微妙之意；“牝”为母性、雌性生殖机能的代名词，指女性生殖器；“玄牝”为微妙化生之意，是说道化生万物而不见其所以生，所以将道比作一个女性生殖器；以一个巨大深远的而不可见、却又神秘而可以生产万物的生殖器作为“道”的象征。“玄牝之门，是谓天地根”，古今学者多认为“牝”字为雌性生殖器，把“门”理解为雌性生殖器出口；还有些学者把“玄牝”理解成“黑色的女阴”，“门”为生殖的门户，“谷”之形，状似女阴，故“谷”、“牝”同理。现代医学证明，阴道传递着菌群等微生物。目前的研究发现经阴道分娩与剖宫产的胎儿存在显著不同；剖腹产婴儿患肥胖症、哮喘、过敏症、自身免疫病、白血病等其他疾病的风险比顺产婴儿要高，可能归因于剖腹产和顺产婴儿皮肤、肠道及其他地方微生物菌群的差异。美国加利福尼亚大学微生物学家Knight R曾指出，“所有来到这个世界的哺乳动物，本质上都被母亲阴道微生物包裹着，这对物种进化十分重要”。与胎儿类似,婴儿在出生时胃肠道也基本处于无菌状态,但随后细菌定植迅速发生，分娩模式和饮食似乎都对该过程具有显著的影响；与通过阴道分娩的婴儿相比,通过剖宫产分娩的新生儿,肠道共生有益菌的定植有所延迟。还有研究发现，顺产和剖腹产婴儿出生后获得的第一批肠道菌群的种类也有很大差别，顺产婴儿能从母亲的阴道、肛门附近得到一些有益菌，如乳酸杆菌、双歧杆菌，并且成为宝宝肠道内的主要菌群，而中性菌和有害菌的出现时间则会延迟；剖腹产婴儿则完全不同，他们只能从空气中和母亲皮肤表面得到出生后的第一批细菌，这一批细菌主要是中性菌，于是中性菌成为婴儿肠道内的主要菌群，而有益菌的出现时间则会延迟，这可能就是婴儿日后出现肠道菌群失调、免疫力低下的主要原因之一。有意思的是，2016年发表于《Nature Medicine》上的研究表明，用含有母亲阴道微生物的纱布拭擦可改变剖腹产新生儿的肠道菌群。纽约大学微生物学家Dominguez-Bello M招募了7名顺产女性及11名剖腹产女性，其中4名剖腹女性进行了微生物移植；在手术前研究人员用无菌纱布对母亲的阴道微生物进行取样，在婴儿出生的2分钟内，用这块带有母亲阴道微生物的纱布来擦拭新生儿的身体；结果发现，与未接受纱布（含母亲阴道微生物）擦拭的剖腹产婴儿相比，接受纱布（含母亲阴道微生物）擦拭的四名剖腹产婴儿菌群与顺产婴儿更相似。这提示婴儿在产道内“吸”的那口“脏东西”对其十分重要，人类通过“玄牝之门”传递着菌群等微生物，后者承载着无数的信息（天地根）；即古人所认为“玄牝之门”指道生万物，万物由是而出。因此，婴儿出生的过程，不但是人体细胞基因组的传递，还是菌群等微生物等第二基因组的传递；后者可能是中国传统文化中“龙生龙，凤生凤，老鼠生儿会打洞”，及诗书传家、晋人祖孙嗜醋等特质及习俗代代相传的科学解释。另外，还有学者这样解读“玄牝”。玄即玄妙，牝即母性、雌性，意为生殖、生养。道作为生殖的母体不同于一般的母体，而是玄妙的母体。道之生殖是无中生有，谓之一玄；为天下万物皆为道所生，其超常的生殖能力谓之二玄；道一直是在“似或存”（道德经第四章）、“若存”（道德经第六章）的状态下实现生殖并能做到“生而不有，为而不恃，功成而弗居”（道德经第二章），谓之三玄。有此“三玄”（抑或“多玄”），故曰“玄牝”。这些解读与人体微生态理论十分相似，只有阴道菌群才能同时具备“三玄”特征。3 “天地根”的解析古人认为“天地根”为天地万物生成变化的根本。实际上“天地根”可能是肠道等菌群，包括胃肠道、生殖道、口腔、呼吸道、和皮肤菌群构成的人体微生态。现代研究已证明，人体的微生态与“天地”同源；人类的起源可上溯到3000多万年古猿出没的前中新世中晚期，再远是从1.44亿年前开始，统治了地球8000万年的恐龙时代，但是目前世界上最最最古老的已知化石已经有37亿年的历史了，比刚刚提到的恐龙时代还要早上25倍；曾有伦敦大学学院地球科学系的两位研究者发现所找到的这块化石已经有37.7亿-42.8亿岁，令人惊讶的是化石里面就包裹着地球上最古老的的生命形式之一—微生物。当今世界上，这些肉眼看不见的小东西，应该说是人类的顶级祖先，仍然无处不在；“有物浑成，先天地生”它既能邪恶地让人类迅速患上致死疾病，也能神通广大地维持人体所必需的正常生态环境。现代医学还证明，人体的微生态与“天地”同形。实际上每个人的身体，和大自然一样，都是个巨大的微生物温床，大约常驻着500-1000种细菌；和人类有繁殖能力一样，这些微生物可以在一个成人体内繁殖出大约100万亿个体细胞—这大约是一个人全部组织细胞的10倍；曾有文章戏称人类=10%人+90%细菌。纽约大学医学院的微生物学家Blaser M就把这种住在人体内的微生物称是“住在我们体内、不仅能与我们互动，还能彼此相互影响，并真正地把我们的身体当做‘家’的生物体……”。 “玄妙母体的根源（道），是天地产生的本根，即人体微生态。4“绵绵若存”的解析“绵绵若存”的“绵绵”是指连绵不绝、连续不断；“若存”指的是若有若无、若存若亡，可理解为作用时强时弱；即以阴道微生物为代表的人体微生态，其悠扬而连绵不断，若有若无地变化着；内涵有二，其一为“绵绵，连续”，其二为“若存，演变”，即传递中的演变，演变中的传递。1）性行为中的传递与交互影响 目前的研究初步表明，阴道菌群至少可在男女两性之间进行传递，同性恋之间是否存在传递，尚未明确。已有的研究证实，来自父亲的精子是携带一群随行细菌等微生物的；精液本身是一种理想的细菌等微生物的培养基，它具有接近中性的pH值，并且富含多糖类碳水化合物，是细菌等微生物（谷神）的良好培养基，这些细菌对其孩子未来的微生物群有多大贡献仍是一个谜；但有证据表明，性活跃的夫妇的精液菌群与阴道菌群之间存在一定联系，这可能是父亲将其微生物群传递给孩子的一种方式，也可能是中国传统文化中婚前禁止性行为-“处女情结”的现代证据之一。2）受精过程中的传递与交互影响 当精子使卵子受精时，就会变成一个拥有全新染色体组合的受精卵；在这一过程中，也可能发生两者各自携带微生物的混合（谷神不死）。拥有Y染色体的父亲，对这个过程至关重要，不但供给细胞第一基因组-Y基因组，还同时提供了今后胚胎发育环境的第二基因组-人体微生态。在受精过程中，精子和卵子相遇时，精子必须挤进卵子；此时精子和卵子自身所携带的微生物都会加入这一过程，且相互影响。卵子和精子不相融洽的原因有很多，其中之一可能就是微生物不相容，这也是一些夫妻不孕不育的原因之一；对于这类患者，给予抗生素治疗，清除精子或卵子所携带的微生物，就可以为精子卵子受精、着床、怀孕扫清障碍，故临床上有时选用抗生素治疗不孕不育。3）交配选择与微生物演变人体微生物会影响交配选择吗？有学者用果蝇作为研究对象，发现当雌性果蝇被给予抗生素处理后，它们的性吸引力消失了，雄性果蝇对它们似乎失去了所有兴趣；但是重建健康菌群后，雄性果蝇活跃起来并认真交配；这似乎提示人类的女性吸引力可能与人体微生态有关，可能是“一见钟情”与所谓“荷尔蒙-性吸引”等恋爱行为的物质基础；也可能人体微生态参与中国传统文化中婚恋三原则中“朗才女貌”现象的形成，即才华与容貌的差别，意味着人体微生物的不同。还有研究将果蝇分为两组，一组以麦芽糖为食，另一组以淀粉为食；当这两组果蝇混合时，以麦芽糖为食的果蝇优先与其它以麦芽糖为食的果蝇交配，以淀粉为食的果蝇也同样优先选择其它以淀粉为食的果蝇。作为该研究的延续实验，科研人员发现果蝇的交配行为偏好，取决于它们独特的微生物群；当它们给予抗生素杀灭微生物后，这种交配行为偏好消失了。这提示微生物会影响交配选择，交配选择影响了微生物的传递，即在微生态传递过程中，存在选择演变过程。同时也说明中国传统文化中婚恋三原则中“门当户对”、“亲上加亲”可能有一定道理，提示家境相近和种族相同的人们有比较相似的人体微生物群组。总之，人体微生态通过交配选择、性行为及受精过程的传递与交互影响，代代相传，不断演变。5“用之不勤”的解析关于“用之不勤”的解读，有下列两种说法。其一为民国的于省吾利用青铜器的铭文，在《老子新证》中认为，“勤”应读作“觐”，觐，见也。用之不觐，言用之不见也。并根据上言“绵绵若存”，言其绵绵微妙，似存而非存，正与“用之不见”之义相因，这也与道德经第三十五章中“视之不足见”相一致。其二为高亨在《重订老子正诂》提出一种既新又老的训释。勤，尽也； 此云“用之不勤”是“用之而不尽”的意思；即“用之不勤”意思是用之无终穷，久久持续而不会断绝。无论“用之不勤”解读为“用之不见”或“用之不尽”，这均与现代人体微生态的理念相契合。早在1892年Dederlein等学者就发表了关于人类阴道微生态菌群的研究，发现健康女性的阴道菌群是由多种厌氧菌和需氧菌构成；阴道分泌物中已分离到29种之多的微生物，现已确定定植于正常阴道内的微生物群主要由细菌、真菌、原虫和病毒组成，栖居于阴道的侧壁黏膜皱褶和穹隆中，部分在宫颈。这些肉眼看不见的微生物处于动态平衡状态，维持阴道微生态环境的平衡。近来科学杂志发表了一项关于哺乳动物肠道微生物组竟能代代相传的研究；美国加州大学伯克利分校的学者发现定植在小鼠肠道中的细菌，主要来自它们的母鼠，而且它们的肠道微生物组组成在多代传递中几乎保持不变。他们将在两个地方捕获的17只小鼠，各自分开饲养，并允许这些小鼠交配产生后代，这些小鼠的后代也被允许产生它们自己的后代；共持续了三年，产生了11代老鼠；发现小鼠的肠道生物群落保持非常稳定，第11代小鼠的肠道生物群落几乎与第一代小鼠是一样的。故提出这是肠道生物群落细菌进行代代相传的证据，再次完美演绎了肠道菌群“用之不尽”的现象。总之，道生育万物的地方，即天地的根源；天地万物的根源也就是玄牝之门，在源源不断的涵养天地万物，化干枯为繁荣，永不停息；其现代西方医学解读为阴道菌群、或肠道菌群，即人体微生态。参考文献1.https://baike.baidu.com/item/玄牝/8471646?fr=aladdin2.https://weibo.com/2081673287/Em6m0lgMw?type=comment3.http://www.baike.com/wiki/玄牝4.萧进铭：玄牝考. http://www.360doc.com/content/16/0328/22/30232863_546111642.shtml5.虚谷子.《老子》口诀“绵绵若存，用之不勤”文义探真.http://blog.sina.com.cn/s/blog_aebb7d600102vhgh.html6.https://mp.weixin.qq.com/s/fMu8ZNgEWfnBMeOeockyvg7.玄兮：道德经之论道绵绵若存，用之不勤.https://baijiahao.baidu.com/s?id=1610760121534586269&wfr=spider&for=pc

肠系膜上动脉综合征的临床识别／100853 北京解放军总医院急诊科 孟庆义／所谓肠系膜上动脉(superior mesenteric artery)综合征，是指肠系膜上动脉或其分支(如结肠中动脉等)压迫十二指肠水平部，引起的急、慢性肠梗阻表现,某些急性梗阻还可引起急性胃扩张,故又称为十二指肠动脉压迫综合征；它还有许多其他的名称，包括石膏综合征、Wilkie综合征、肠系膜动脉引起的十二指肠梗阻和慢性十二指肠梗阻等；其主要表现为反复发作的餐后恶心、呕吐、腹痛和腹胀等,是十二指肠壅积症最常见的病因,属于良性十二指肠雍积症。在临床上肠系膜上动脉综合征的诊断通常不太困难，如果临床医生不熟悉该病的临床特征，则容易漏诊误治。典型病例例1: 女，40岁。因频繁呕吐一月余，加重2天就诊。自述来诊前1月余出现频繁呕吐，呕吐物为内容物，曾在个体诊所治疗三周，口服解痉、制酸等药物效果不明显；近二天上述症状加重遂来就诊。既往有胃溃疡病史十年余，在当地医院治疗约两年后，复查胃镜显示痊愈。入院查体T：36.7℃，R：16次/分，P：82次/分。消瘦明显，两肺未闻及干湿性罗音，心律齐，肝脾不肿大，肠鸣音弱。入院诊断为呕吐原因待查；住院期间观察发现，患者饭后时常出现上腹饱胀，呃逆并发生呕吐，为胃内容物，偶有胆汁，翻身床将其伏卧位时，症状可缓解。进流质时呕吐较轻，改普通饮食时症状较重；故疑似肠系膜上动脉综合征。后行胃肠X线检查，显示钡剂顺利通过幽门，在十二指肠横部突然受阻，近端扩张，变换体位钡剂可通过，确诊为肠系膜上动脉综合征。遂改为少食多餐，患者营养逐渐改善，呕吐症状逐渐消失后出院。例2: 男性,25岁。因反复右上腹疼痛2年来诊；体检发现患者消瘦明显,右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,墨非氏征阴性；上腹部超声检查提示:胆囊多发性结石,慢性胆囊炎，遂考虑为结石性胆囊炎；并进行胆囊切除术。术后1周余,患者频繁出现呕吐,上腹胀满,呃逆,腹部见胃型及胃区震水音。禁食及俯卧位时症状减轻,平卧位时症状加重；并行持续胃肠减压,每日引流胃液约4000ｍl。随后行上消化道钡餐检查，结果提示胃体增大,十二指肠近端扩张,明显十二指肠逆蠕动,钡剂到达十二指肠升部时,突然停止，故考虑为高位肠梗阻，继续胃肠减压及静脉高营养治疗。数天后症状仍无明显好转，遂行剖腹探查术；术中见十二指肠近段明显扩张,肠系膜上动脉与脊椎及腹主动脉之间夹角狭窄,压迫十二指肠造成梗阻，确诊为肠系膜上动脉综合征，随即行十二指肠空肠侧侧吻合术。术后当天胃肠减压引流液明显减少，胃肠功能迅速恢复,痊愈出院。例3，女,43岁，间断腹胀伴恶心呕吐一周。既往曾因卵巢癌在外院行双侧卵巢、输卵管、子宫和大网膜切除。近1周来出现间断腹胀伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后或进食后膝胸卧位或左侧卧位时可缓解，无腹痛、腹泻及便血，近来体重下降约10余公斤，曾按不完全性粘连性肠梗阻治疗，效果欠佳。查体：患者消瘦、衰弱，心肺未及异常，上腹部可见明显肠型，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，无气过水音。辅助检查：血、尿、便常规及血尿淀粉酶无异常，心电图和胸部X线片正常，上消化道钡餐造影显示：钡剂顺利通过食管、胃、十二指肠上段和降段，但通过十二指肠球部缓慢；十二指肠水平段有纵形压迫迹象，似刀切状，管腔狭窄，钡剂通过受阻；余各段正常。诊断为肠系膜上动脉压迫症。予予增加胃动力药物，嘱患者少食多餐，餐后膝胸位或左侧位半小时。此后患者腹痛消失，食欲正常，病情逐渐好转，体重也逐渐增加。临床识别肠系膜上动脉综合征又名肠系膜上动脉压迫症、十二指肠壅积征；是指十二指肠第3部(横段)受肠系膜上动脉压迫所致的肠腔梗阻。肠系膜上动脉是腹主动脉向肠系膜发出的一个动脉分支，而十二指肠横部则从右侧经过腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角下，走向左侧进入空肠。当患者严重消瘦或内脏下垂时，夹角变小，使肠系膜上动脉压迫十二指肠，导致肠内容物难以通过，造成十二指肠壅积，在容易误诊为不完全性肠梗阻、小肠肿瘤等。1 解剖学基础 十二指肠第三部从主动脉和肠系膜上动脉间穿过。十二指肠通常在第3腰椎椎体水平从主动脉前方跨过，并通过附着于Treitz韧带而悬吊起来。肠系膜上动脉于第1腰椎椎体水平起自主动脉前壁。它被脂肪组织和淋巴组织所包绕，向下延伸，以锐角进入肠系膜。在大多数患者中，肠系膜上动脉和主动脉之间的正常夹角为38°～65°，这部分归因于肠系膜脂肪垫。该角度与体质指数相关。主动脉与SMA之间的距离通常为10～28mm。在肠系膜上动脉综合征中，该角度可缩小至6°，主动脉和肠系膜上动脉之间的距离可减小至2mm，这最大程度地缩小了肠系膜上动脉和主动脉之间的间隙，从而可能导致十二指肠受压。左肾静脉也可能受压，从而可导致胡桃夹综合征。2 临床特征 2.1发病情况 该病可发生在任何年龄，以20～30岁多见，无明显性别差异，儿童较少见，多在30岁后发作。常与严重的、影响日常活动能力的疾病相关，如恶性肿瘤、吸收不良综合征、获得性免疫缺陷综合征、创伤及烧伤。此外，也可见于其他一些可导致体重极度减轻的情况，包括减肥手术、脊髓损伤、截瘫、滥用药物、长期卧床休息和神经性厌食。2.2 消瘦者多见 多见于重度消瘦者，有一些因素会缩小主动脉和肠系膜上动脉之间夹角的角度；最常见的是由躯体疾病、心理障碍或手术所致的体重明显减轻造成的肠系膜脂肪垫消失。体重减轻并不是所有病例的原因，在较年轻的患者中，该病最常在针对脊柱侧凸的脊柱矫治术后被报道，该操作会使脊柱向颅侧延长，从而使肠系膜上动脉起始点位置发生移动、肠系膜动脉的横向活动度减少，并且主动脉和肠系膜上动脉之间夹角的角度减小，被称为石膏综合征(cast syndrome)；其他一些手术(如食管切除术)也可能因为改变了正常的解剖结构而并发肠系膜上动脉综合征。在罕见情况下，患者的Treitz韧带可能先天性较短，使十二指肠异常地悬挂在更靠头侧的位置。2.3 临床表现 一般起病缓慢，病程迁延，且间歇反复发作，慢性梗阻是临床上最常见的症状，似幽门梗阻。进食有饱胀感，腹胀，上腹不适伴恶心呕吐，呕吐物中可含胆汁及食物，呕吐时一般无腹痛。无论是上述哪种情况，症状均应与近端小肠梗阻情况相符。轻度梗阻的患者可能仅表现为餐后上腹痛和早饱，而那些更严重的阻塞患者可能有严重的恶心、胆汁性呕吐和体重减轻；患者还可能存在反流症状。该病的特征性表现为改变体位症状可缓解，如左侧卧位、膝胸位等；采取这些体位可消除来自肠系膜和肠系膜上动脉的张力，进而打开了肠系膜上动脉和主动脉之间的间隙。其体格检查结果常为非特异性，包括腹部膨隆、振水音和高调肠鸣音。2.4 辅助检查 实验室检查结果可正常，或者在严重呕吐的患者中，可出现严重的电解质异常。上消化道气钡双重造影可明确诊断, 在十二指肠下水平部,见一与肠系膜上动脉走行一致的光滑的笔杆形纵形压迹呈刀割样阻断,此压迹可与其他原因引起的十二指肠淤滞症相鉴别,一般位于脊柱偏右处,其近端扩张壅积,蠕动增强,并有频繁逆蠕动,呈钟摆样运动,常在数分钟后,方见钡剂少量通过狭窄处进入空肠。3 诊断与鉴别诊断 该病的诊断常常被延迟，这可能会导致严重并发症的发生，主要有：电解质异常导致的死亡，胃穿孔导致的死亡，胃积气和门静脉积气，和梗阻性十二指肠粪石的形成。临床上主要的鉴别疾病是小肠肿瘤、结核及术后粘连性肠梗阻等，也有误诊为胰腺炎、胃溃疡等其他上消化道疾病者,必要时可以行小肠镜协助鉴别；另外腹部超声、消化内镜和血管造影可对本病的诊断和鉴别诊断有所帮助。4 共存疾病 目前已有一些关于肠系膜上动脉综合征和腹腔动脉压迫综合征共存的病例报告。故临床上还需注意和此病相关或同时存在的另一种病，左肾静脉压迫综合征，即胡桃夹现象（nutcracker phenomenon）；左肾静脉行走在腹主动脉和肠系膜上动脉之间，这两条动脉构成40～60度的夹角，左肾静脉刚好通过此夹角。右肾静脉径直注入下腔静脉，行程短而直；而左肾静脉则需穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角，跨越腹主动脉前方始能注入下腔静脉，因此左肾静脉远较右肾静脉长。正常时肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞，使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下，左肾静脉在这个夹角会受到挤压，引起血流变化和相应的临床症状。主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易发现。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压，左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿，还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现肋腹痛，并于立位或行走时加重，男性还能发生精索静脉曲张。此外还有蛋白尿，不规则月经出血，高血压，一侧肾出血等表现。辅助检查为，尿红细胞形态为非肾小球性；尿中钙排泄量正常；膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等。总之，消瘦患者，除易患肠系膜上动脉综合征外，还需注意是否合并左肾静脉压迫综合征。治疗1 基本原则 肠系膜上动脉综合征多表现为水平部位的十二指肠受压、阻塞。治疗上一般采取保守治疗，病情可获好转；对于保守治疗失败者,必须采取手术治疗。对于存在症状的时间较短的成年人和起病往往较急的儿童，采取营养支持的保守治疗能取得较大的成功。具有更长期症状的成年患者不太可能从单独营养支持治疗中获益；对于这些患者，如果在纠正电解质、胃肠减压联合短期的营养支持后症状仍未缓解，应尽快行手术治疗。2 胃肠减压 所有患者都应该留置鼻胃管，纠正电解质异常。鼻胃管可使扩张的胃和近端十二指肠减压，改善患者的舒适度，并帮助监测体液丢失。3 纠正电解质异常急性起病的患者可能会有电解质异常，应积极监测并纠正。呕吐可导致低血容量、低钾血症和代谢性碱中毒。应开始补充液体和电解质；十二指肠梗阻缓解后，再喂养综合征可促发电解质异常。4.营养支持通常需要营养支持治疗，至少在患者能够(并且愿意)增加经口摄食之前的初始阶段是必需的；首选肠内营养，常通过放置在梗阻远端的鼻空肠喂食管给予；如果无法进行肠内营养，可能需要全胃肠外营养；一旦发现体重明显增加，则可缓慢增加饮食；进食障碍患者可能需要接受精神病学评估。5 手术治疗 影响肠系膜上动脉综合征有若干因素，包括过短的屈氏韧带和肠系膜上动脉和腹主动脉之间角度过小。一般只有在药物无效的情况下使用手术治疗。国内主张根据术中探查结果决定手术方式,但以采用十二指肠空肠侧侧吻合术较为可靠。也有采取腹腔镜 Ladd 手术治疗该病，尤其是出现小儿肠扭转和十二指肠梗阻时，常常使用该种手术方式。该术式简单易操作，即使患者屈氏韧带位置正常，也能完整校正扭转位的十二指肠，解除压迫；腹腔镜 Ladd 手术无需吻合十二指肠，可避免形成肠漏和狭窄。 总之，肠系膜上动脉综合征是近端肠梗阻的一个不常见的病因。由肠系膜上动脉和主动脉之间间隙狭窄导致的十二指肠第三部受压是该综合征的特征，其间的肠系膜脂肪垫消失是该综合征产生的主要原因。临床表现为餐后恶心、呕吐、腹胀和腹痛等近段肠梗阻表现, 改变体位症状可缓解是其突出特征；该病漏诊率较高，临床医生应高度重视。

误吸所致Mendelson综合征的识别与处理／100853 北京解放军总医院急诊科 孟庆义／Mendelson综合征，又称吸入性酸肺综合征(acid-pulmonary-aspiration syndrome)，是指酸性胃液引起的严重的酸－误吸综合征, 最早由Mendelson于1946年首次报道。酸误吸可导致支气管痉挛，肺间质水肿及肺透明膜变，表现为哮喘样呼吸、发绀、呼吸困难、呼吸阻力增加和心动过速，双肺可闻支气管哮鸣音或湿性罗音,可很快导致肺组织水肿或急性呼吸窘迫综合征的发生，故该症发展迅速，病情危急，应立即处理；如不及时抢救，可造成患者死亡。1 病例介绍 例1，年轻男性，因突发喘憋伴意识模糊30余小时来诊。述患者在服用中药时发生恶心呕吐，为非喷射性，家属述无明显呛咳发生，之后出现咳嗽咳白痰，并出现明显喘憋，面部和口唇发紫，呼吸困难明显，当即吸氧症状无改善，并出现意识模糊，外院给予“复方磷酸可待因口服液和”沙丁胺醇气雾剂“治疗，症状无明显缓解，送来急诊。来诊后发现患者浅昏迷，并存在明显缺氧表现，血气分析显示II型呼吸衰竭（氧分压降低，二氧化碳分压增高）；迅速给予气管插管，呼吸机辅助通气，床旁胸片显示双肺散在絮状斑片影，初步诊断为急性呼吸窘迫综合征伴毛细血管渗漏综合征，重症肺炎，并给予甲基强的松龙和羟乙基淀粉等治疗。治疗过程中发现患者气道阻力极高，并从气管内吸出黑色条形固体。住院治疗约两三天后，患者病情戏剧性地迅速缓解，意识清楚，无缺氧表现，复查双肺CT显示原斑片状阴影完全消失，巩固治疗后出院。最后诊断为误吸所致Mendelson综合征。例2，中年女性,因进行性吞咽困难伴频繁呕吐半年余疑似贲门癌就诊。拟在全麻下手术切除。术前已禁食1个月,但到术前1d仍有呕吐。入手术室前已插胃管。诱导麻醉用咪唑安定等药物,病人无呕吐、呃逆等现象；但插管暴露气管时发现口腔底部有液体,马上进行负压吸引后插管,随即发现脉氧饱和度下降，发绀，两肺充满哮鸣音，伴呼吸道阻力大,经静注地塞米松等抢救后病情缓解，后发现胃管打结引流不畅，故考虑胃酸吸入所致Mendelson综合征。例3，中年男性，因腹痛、腹胀伴呕吐1天就诊；查体显示一般情况较差，急重病容，心肺听诊未发现异常，腹胀，板状腹,全腹腹膜炎征象。既往病史无特殊。诊为“胃穿孔”拟行手术治疗。进行气管插管全麻时，病人发生呕吐,喉镜暴露声门时发现咽喉部有呕吐物,清理后行气管插管麻醉机间歇性正压通气, 术中发现脉氧饱和度逐步降至90%左右,随后病人缺氧加重，发绀, 给予纯氧后不能改善；术毕虽然呼吸恢复,但明显急促,呼吸困难,三凹征,未见意识恢复,双肺听诊呼吸音粗,双肺中下野弥漫散在干湿性罗音,予静注地塞米松20mg,速尿20mg，吸入纯氧无明显缓解。术后约1小时患者出现心脏停搏，抢救无效死亡，最后诊断为Mendelson综合征。2 临床特征Mendelson综合征首先由Mendelson加以描述，即在误吸发生后不久或2～4小时出现“哮喘样综合征”，病人呈现紫绀、心动过速，支气管痉挛和呼吸困难；在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。胸部X线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影。一般多在误吸发生后24小时才出现。该症常发生于麻醉、脑外伤、服毒、气管插管抢救时、极度衰弱或昏迷病人等，大量呕吐的胃酸性液体吸入气管内，发生咳喘、发绀、支气管痉挛和肺水肿，甚至窒息。 Mendelson综合征病理损伤分为两个阶段，第一个阶段高峰出现在误吸后1～2 h，是酸性物质对呼吸道和肺泡上皮细胞直接损伤的结果；第二个阶段高峰出现在4～6 h，主要为肺泡和肺间质内中性粒细胞渗出为主的急性炎症，这与炎性细胞的浸润及活化、炎性介质释放、黏附分子及酶类有关，其中白细胞介素-8的释放、中性粒细胞活化和补体的激活起关键作用。肺组织损害的程度与胃内容物的pH值直接相关，pH>2.5的胃液所致的损害要比pH<2.5者轻得多。动物试验研究表明，当吸入液体pH在1.5~2.5之间，肺水肿和炎症改变程度相平行，当pH在1.5以下时，可发生致命性肺病变，80%~100%实验动物死亡。肺组织的损害除与胃液化学性质有关外，还与消化酶的活性有关。在临床上，根据吸入物质的不同，临床和影像学表现都不一样；吸入口腔内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性，可有典型树芽征；此类病人多容易反复误吸和发生肺炎，多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不一样）。吸入胃酸造成的Mendelson综合征，胸片表现多类似急性呼吸窘迫综合征和肺水肿，肺泡内弥漫性渗出明显，一般不表现为典型树芽征，但吸入烟雾、化学气体和类脂质则可以引起树芽征。所谓树芽征（tree-in-bud pattern）是高分辨CT上细支气管周围炎，小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞，在不同的截面组合在一起，形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，但也见于其他疾病，最经典的是弥漫性泛细支气管炎，满肺的树芽征作为诊断依据之一。3 治疗措施3.1治疗原则 轻症患者可仅给予对症治疗，通常情况下每2 h翻身一次。保持呼吸道通畅，及时吸出上呼吸道分泌物，出现急性上呼吸道梗阻时要及时给予气管插管或气管切开。患者出现胸闷、呼吸困难及通气功能异常者应进一步观察。雾化吸入糖皮质激素、支气管舒张药物和祛痰药有助于减轻气道阻塞症状。气道阻塞严重者可全身短期使用糖皮质激素。重症患者主要是支持治疗，包括吸氧和机械通气，糖皮质激素可能降低病死率。3.2 呼吸支持 是Mendelson综合征最重要的治疗办法，通常采用气管插管和正压通气，机械通气是有一定疗效的。如病人早期来就诊，应行气管吸引，其目的是把可能已吸入的颗粒性物质从气道中清除出去。对此综合征还有人主张用生理盐水或碳酸氢钠生理盐水灌洗支气管，以中和胃酸，但由于吸入液体很快（15~20s）进入肺外周，常不易奏效。3.3 液体复苏 应控制在最低有效循环血量水平；损伤早期肺毛细血管通透性增加，注意可能出现毛细血管渗漏现象，主张补液量应控制在最低有效循环血量的水平。早期避免白蛋白输入，可给予羟乙基淀粉等胶体溶液堵漏；监测胶体渗透压，提高机体胶体渗透压以减少肺渗出。发病后期需注意监测血浆白蛋白，及时补充并保持血白蛋白在正常水平。3.4 雾化吸入 ① 乙酰半胱氨酸喷雾剂：其化学结构中的巯基可使黏蛋白双硫键断裂，降低痰黏稠度，有助于排痰，通常以10%溶液喷雾吸入，每次1～3 mL，每日3～6次。②支气管扩张剂：主要用于解除支气管痉挛，常用药物有异丙托溴胺、沙丁胺醇和肾上腺素等。③ 糖皮质激素：局部用糖皮质激素具有局部高效和全身安全的特点，常用药物有布地奈得，每次使用1～2 mL，根据病情每日1～3次；也可选用地塞米松雾化。3.5 其它应用肾上腺皮质激素虽然疗效尚不肯定，一般认为早期应用可能有一定效果，较晚期时亦可加速肺部病灶的吸收。还要考虑使用抗生素等其它一些措施，特别强调的是，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗生素。另外，根据“肺与大肠相表里”的中医理论，肠道功能恢复是加速肺损伤恢复的重要因素。维护肠道功能的主要措施为避免使用影响肠道功能药物，早期开始胃肠内营养，给予卿尔美水溶性膳食纤维和微生态制剂重建肠道菌群，乳果糖和植物油等刺激胃肠蠕动。4 相关知识4.1 Mendelson综合征与吸入性肺炎吸入性肺炎是化学性肺炎，系吸入物质对肺的直接毒害引起，它是液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道的病理后果，病死率可高达30%~50%。通常情况下健康人常吸入这些物质，但吸入物常通过正常防御机制被清除而无不良后果。吸入性肺炎可表现为下述三种类型中的一种：类似于Mendelson所描述的迅速恢复型；进展为急性呼吸窘迫综合征型；或合并细菌感染型。目前研究最多且最常见的类型是吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson综合征)；如吸入的量大，可迅速出现症状，如急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速等，以及发绀、支气管痉挛、发热，往往有粉红色泡沫状痰。胸部X线检查均显示有浸润，常累及一侧或两侧肺下叶。动脉血气分析显示有低氧血症。4.2 Mendelson综合征与误吸 胃内容物为酸性代谢产物，当胃内容物进入肺会造成两方面的影响，一为阻塞气管和支气管，造成阻塞性通气功能障碍，无法进行气体的交换，就是窒息；其二，胃内容物为酸性代谢产物，进入肺后，会造成化学性肺损伤，医学上定义为Mendelson综合征，表现为血氧饱和度的降低和缺氧。误吸的临床表现主要包括急性呼吸道梗阻、Mendelson综合征、吸入性肺不张、吸入性肺炎等。预防误吸主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施：（1）减少胃内容量和提高胃液pH；（2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；（3）保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。误吸的处理关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。具体措施包括重建通气道、支气管冲洗、纠正低氧血症、糖皮质激素、气管镜检查、抗生素及其他支持疗法。为了减少反流和误吸的可能性，手术患者常需要术前禁食水，通常禁食6～8小时，禁饮4小时，小儿可以控制在2小时。4.3 Mendelson综合征与麻醉前禁食水 人体的气管和食管是前后比邻的，而在进食时，气管的开口，会厌，会暂时关闭，以保证食物进入食管而非气管，称之为咽反射。而当全麻手术时，人体的咽反射是迟钝甚至消失的，加之气管插管时呼吸机会向肺内“吹气”，如果胃里东西很多，可能导致胃里的内容物返流，这些返流的东西就会进入气管，称之为“误吸”。误吸pH＜2.5（强酸性液体，如胃液）、容量＞0.4ml/kg的胃内容物，就足以诱发Mendelson综合征，临床观察死亡率可达60%，故胃里的东西越少，Mendelson综合征发生的可能性也越小，因此Mendelson于1946年提出了“术前禁食水”的概念。全麻手术术前禁食水是必须的，而神经阻滞麻醉，也就是部分肢体麻醉，人保持清醒的麻醉方式，由于麻醉药物本身也可能导致恶心呕吐，而人体术中仰卧状态下误吸发生率也较高，因此也需要术前禁食水。而对于局麻手术，因为大部分手术不能保证在局麻下顺利完成，存在术中更改麻醉方式的可能，前面提到的神经组织麻醉也存在这个问题，故只有诸如病变范围很小的体表肿物切除术等很小一部分手术允许术前进食。关于禁食水时间，传统观点是成人术前禁食水12小时，目前我国大部分医院仍采用传统观点，也就是术前晚22点开始禁食水，等待手术时间较长时给予输液补充。然而，近年来国外有研究显示，长时间禁食可以引起口渴、血容量减少、低血糖等不适，加之手术本身对机体的消耗，影响了组织修复和伤口愈合，消弱了防御感染的能力。同时有临床研究显示，相对于禁食水10小时，禁食水3.4小时的患者误吸等的发生率并没有升高，反而，缩短禁饮时间可以增加病人的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。另外，需强调的是，近年来多主张术前使用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂等，阿托品不能有效防止Mendelson综合征的发生。4.4 烟雾弹爆炸吸入性损伤 烟雾弹爆炸后吸入盐酸可出现类似Mendelson综合征的反应。含毒烟雾弹成分中以盐酸为多见，这些酸性物质除皮肤灼伤外，呼吸道吸入酸类的挥发气，还引起上呼吸道剧烈刺激，严重者可发生化学性支气管炎、肺炎、肺水肿。盐酸是氯化氢（HCl）的水溶液，浓度最高不会超过37%，其具有很强的腐蚀性、挥发性，蒸气或烟雾可引起急性中毒，出现结膜炎、鼻及口腔黏膜有烧灼感，引起鼻出血、齿龈出血、气管炎等。HCl吸入后大部分被上呼吸道黏膜所滞留，并被中和一部分，对局部黏膜有刺激和烧灼作用，引起炎性水肿、充血和坏死；在高浓度HCl作用下，动物尸检可发现肺水肿及出血；兔吸入6400 mg/m3浓度的HCl 30 min，可因喉痉挛、喉水肿、肺水肿死亡； 吸入5000 mg/m3 HCl达1.5 h，在2～6 d后死亡。 总之，呕吐与返流误吸是临床常见的并发症，尤其在病人意识不清醒或麻醉状态下，一旦发生则可能导致严重后果，据相关资料统计，麻醉死亡病例20%与误吸有关，误吸死亡率高达50%～70%，Mendelson综合征是其重要机制之一，其处理关键在于及时发现和采取有效措施。

所谓肌酸激酶易激综合征（creatine kinase high responder syndrome）是在轻微运动等应激后，出现血清肌酸激酶的明显增高，其增高幅度与运动负荷等应激强度不成比例,比常人

肾上腺素是最古老、最有效、应用最广泛的心肺复苏方法，由于其α－受体作用明显大于β－受体作用，并可增加主动脉舒张压和心肌血流，预防和纠正由长时间同步心脏按压与通气所引起的动脉塌陷，故是近几十年来心肺复苏的首选药物。但在最近二十几年以来，单一的肾上腺素虽然一直是心肺复苏药物的主流，可是肾上腺素的用药剂量却几经变化，却从上世纪八十年代的小剂量，到九十年代大剂量方案的兴起，又经历了个体化方案阶段，近几年又重新回归到小剂量给药方案，这恰好是一个完整的轮回，且符合辩证唯物论的否定之否定规律，即事物发展是螺旋式上升、波浪式前进的[1]。据此，本文将从辩证唯物主义原理出发，阐述心肺复苏时肾上腺素剂量变迁的哲学基础，并对将来肾上腺素剂量的研究方向进行探讨。1．小剂量方案阶段在上世纪八十年代，由于认识到小剂量（1mg/次）的肾上腺素能同时激动α和β肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩（α受体作用）和心率加快及心肌收缩力增强（β受体作用）。还可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加，提高复苏的成功率。故传统的心肺复苏时肾上腺素用法均为小剂量疗法。即在整个复苏过程中，一般情况下，至少每3～5分钟静注1mg肾上腺素。由于肾上腺素代谢很快，所以应频繁注射。如果未建立静脉通道，可经气管内给药，即将1mg剂量的肾上腺素溶于10ml的液体中滴入气管内。2．大剂量方案阶段在上世纪九十年代初期，关于肾上腺素的最佳剂量存在争议。有些研究者试图找出最佳剂量，Berkowitz研究发现肾上腺素以1μg/kg/min的剂量静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到10μg/kg/min以上时，心肌血流亦增加，但是，当增加到100μg/kg/min时，则对复苏无进一步改善作用。也有研究表明肾上腺素的剂量至少为200μg/kg/min时，才对脑和心肌血流量有改善作用。有一些动物实验研究表明，大剂量（100μg/kg/min）的肾上腺素可出人意料地提高心脏自主循环的恢复率。此后，国内外部分学者开始应用较大剂量肾上腺素进行心肺复苏（3-5mg/次），个别学者甚至采用超大剂量（每次10mg以上的剂量）肾上腺素。由此一度出现大剂量肾上腺素占主导地位的局面。3．个体化方案阶段在上世纪九十年代后期，一些研究表明超大剂量肾上腺素虽然可以提高心脏复跳率，但最终存活率没有提高。这可能和大剂量肾上腺素应用可以导致顽固高血压及快速心律失常等复苏后综合征有关。故随着反对大剂量肾上腺素应用的呼声渐起，当时国内外学者多认为个体化折衷方案比较合理。即肾上腺素的用量应当个体化，根据具体病人对于药物的即时反应灵活决定加量的梯度，而不应该固守某一硬性规定。如心跳骤停时间较短的患者，首次应用标准小剂量（１ｍｇ）的肾上腺素，而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大剂量的肾上腺素（２～５ｍｇ）。对于首次给予标准小剂量肾上腺素的患者，再次应用时可加大剂量，即阶梯加量；即“1，2，3mg”或“1，3，5mg”逐次加量用药。但反对应用每次超过５ｍｇ以上的超大剂量肾上腺素，后者可能弊大于利。在肾上腺素个体化应用方案中，还提出应该注意患者自主心律恢复前后，其对药物的敏感性有很大的不同，这可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。没有自主心跳时可以对于较大剂量的肾上腺素不敏感；一旦自主心跳恢复，很小剂量的肾上腺素就可以引发快速心律失常或室颤，所以及时调整肾上腺素的用量十分重要。患者自主心跳恢复以后，为防止再次停跳，可以采用小剂量肾上腺素静脉点滴维持。美国心脏协会（AHA）建议以10μg/Kg/min给予，临床上常将10mg肾上腺素加入250或500ml生理盐水中静点，速度根据患者心电监测的心率、血压达到希望的数值为准进行调节。另外肾上腺素亦应避免与碳酸氢钠同时使用，后者可以降低其效价或增加引起快速心律失常及室颤的可能性。这些都是当时肾上腺素个体化应用的要点。4．回归小剂量方案阶段在最近几年内，多数学者已不再主张心肺复苏早期初始大剂量静脉推注使用肾上腺素。其原因主要是由于其主要的药理作用为刺激α受体，使血管收缩、增加冠状动脉灌流压；和刺激心脏受体，产生正性变时和变力作用，因此心脏停搏后应用肾上腺素，可能会导致心脏过度收缩，致心肌舒张障碍，发生石头心现象。尤其是近来众多关于肾上腺素的研究已表明，增加肾上腺素的剂量并不能提高心肺复苏的成功率和改善存活者的神经功能[2]，所以美国心脏协会2005年最新版的心肺复苏指南推荐的肾上腺素剂量又回到小剂量（１ｍｇ/次），只在静脉通道无法建立进行气管内给药时，才略增加剂量为2-2.5mg[3]。5 思考与展望在近几十年心肺复苏肾上腺素的应用方面，其剂量方案，从小剂量到大剂量，在回归到小剂量，恰好一个轮回。但经过这一轮回，人们已充分认识到肾上腺素过度应用的弊端，如造成石头心，导致顽固高血压及快速心律失常等复苏后综合征等。这完全符合辩证唯物论的否定之否定定律，事物发展是螺旋式上升的。其次，根据辩证唯物主义原理否定之否定定律，肾上腺素的剂量今后还将会再向大剂量发展，其前提是找到对抗大剂量肾上腺素弊端的方法，这样可以最大限度地发挥肾上腺素的有益作用，并开始新一轮的“螺旋式上升”。关于心肺复苏肾上腺素的剂量问题，人们认识到心肺复苏时增加肾上腺素的剂量，是一把“双刃剑”。故肾上腺素应用方案，从小剂量到大剂量，再到小剂量，是人们对肾上腺素有益作用和有害作用这一对矛盾认识的结果，也是辩证唯物主义原理对立统一规律的充分体现。其次，由于肾上腺素的有害作用，如可造成石头心等，目前尚无好的解决方法，故目前只能强调肾上腺素的有害作用，故推荐小剂量肾上腺素方案，这是抓主要矛盾的体现。另外解决好肾上腺素有益作用和有害作用这一对矛盾，即寻找对抗大剂量肾上腺素弊端的方法，使二者达到统一，将是今后研究重点之一。心肺复苏肾上腺素剂量的变迁，也是唯物辩证法质量互变定律的充分体现。小剂量肾上腺素对心肺复苏是有益的，但增加到一定剂量后，对心脏作用变为有害的，这是一个量变到质变的过程。目前认为肾上腺素单次用量应为1mg，临床上常习称为标准剂量，这就是哲学上的“度”。但必须认识到，这个标准剂量，只是目前人们认识的结果；随着心肺复苏病理生理的进展及复苏用药方法的变化，将需要一个新条件下的所谓标准剂量，也就是说，人们会确定新的“度”。因此，寻找新的“度”，确定新新条件下的肾上腺素标准剂量，是今后心肺复苏研究的方向之一。总之，肾上腺素是临床上心肺复苏的一线药物，其剂量应用方案的变迁，是唯物辩证法的充分体现；运用辩证唯物主义原理来确定发展方向，将有助于心肺复苏研究的理论与实践。

某高血压急症患者，血压达200/110mmHg时, 无急性左心功能不全的征象。为达到降压目的，遂用血管扩张剂，待血压降到正常范围时（120/60mmHg）, 反而出现急性左心衰竭的征象。这是为什么？一、体循环与肺循环 人体的血液循环，主要分为两个循环，即体循环与肺循环，也称之为大循环与小循环。二者之间的重要差别是压力的不同。体循环为动态的高压系统，最高压力为临床所测到的动脉收缩压，达100mmHg左右，高血压时，可达200mg以上。在心脏的舒张期，压力回落，即舒张压，健康人的压力也在60mmHg以上。故从整体来看，体循环是一动态变化着的、高压力系统。肺循环的压力是比较低的，正常右心室压力曲线在30mmHg以内上下波动；肺动脉嵌压(PCWP) 的正常值为 4~12mmHg；PCWP 18~20mmHg时开始出现肺淤血；PCWP 20~25mmHg时出现中度肺淤血；PCWP 25~30mmHg时出现重度肺淤血；PCWP ＞30mmHg时出现急性肺水肿。故从整体来看，肺循环是一在低水平，动态变化着的低压系统。 总之，体循环与肺循环的压力差异显而易见。二、“人往高处走” 物理学原理 “人往高处走”，其中一层意思是指“美好的东西”都处在“高的地方”，人要追求美好的事物，就应向“高处走”。临床治疗中从静脉输进的液体（从低处进来），也得把它运输到“高处”（动脉系统），以发挥作用，不能存在“低处”，否则就没起到应有的作用。从“低处”到“高处”，只能用“泵”，人体中的“左心”就是一个“泵”，负责将低压区（肺循环）的血液，“扬”到高压区（体循环）中去。这个过程决定于三个因素：时间、容量和压差。（一）时间因素首先谈时间问题，也就是速率问题。临床上静脉输液速度过快，会造成急性肺水肿。其机理为：经静脉快速输液，液体经大静脉到右心，再到肺循环。左心这个泵将其“扬”到体循环， 再到外周毛细血管。如输液速度过快，左心这个泵来不及将其“扬”到体循环，液体会“潴留”在低压的肺内，自然会造成肺淤血或肺水肿。故临床治疗中，输进的液体，机体需要时间来“消化”和“平衡”。如时间太短，液体来不及转移，就会潴留在低压的肺循环。（二）容量因素临床上输液总量过多，虽然很慢，也会造成急性肺水肿。其机理为：体循环为动态的高压系统，肺循环的压力是比较低的，二者间存在显著的压力阶差。当全身容量过多时，“水往低处流”，低压的肺循环自然会潴留相对多的液体，从而造成肺淤血或肺水肿。故临床治疗中，输进的液体的总量是需要控制的，否则过多的液体会相对较多地，潴留在低压的肺循环。（三）压差因素体循环与肺循环的压差越大，左心这个泵将血液由肺循环“扬”到体循环，就会越费力，液体从肺循环到体循环转移的速度，就会减慢。故高血压时，输液速度稍加快，就有可能出现肺水肿，道理就是如此。因此，在循环系统中，体循环与肺循环间液体的转移，决定于三个因素：时间、容量和压差，即“左心泵”的能力及周围环境。这也是动脉输液和静脉输液之间的重要差别之一，动脉输液优先考虑的应是总量问题，其次才是速度问题；静脉输液优先考虑的应是速度问题，其次才是总量问题。三、“水往低处流”的物理学原理“水往低处流”，是指液体向压力较低的区域流动。在循环系统中，肺循环的血流量还决定于另外两个因素，肺动脉和肺静脉的压力。（一）肺动脉在肺循环中，肺动脉相当于一个位于肺组织前的“阀门”，是肺循环的第一个调节阀，它的阻力是决定肺内潴留液体量的因素之一。高血压急症患者，在全身小动脉收缩的同时，往往伴随有肺动脉的收缩；后者可能为一保护机制，通过减少向肺的血流，以减少体循环高压状态对肺循环的影响。在应用血管扩张剂后，外周血管扩张，体循环的血管阻力下降；如果此时肺动脉还处在收缩状态，向肺的血流仍处在原来的较低水平，左心就可能出现“空转”状态，心输出量就可能出现下降。因此，用血管扩张剂治疗高血压时，全身外周血管阻力与肺血管阻力的“非等比下降”，可使心输出量（CO）不变或减少，可能加重病情。用血管扩张剂治疗高血压时，如全身外周血管阻力与肺血管阻力呈“等比下降”，可使心输出量（CO）不变或增加，这可能是一种理想状态。即同时扩张外周血管和肺动脉的血管活性药物，是比较好的降压药物。目前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。另外还有一些含有以上几种成分的复方药物，例如复降片、珍菊降压片、北京降压0号、海捷亚、安博诺等等。但是只有钙拮抗剂对肺血管阻力的影响可能较明显，兼有“等比下降”的潜力；因为较新的肺动脉高压的治疗指南中，血管扩张药物中只留下钙拮抗剂这一类药物。故静脉注射用钙拮抗剂类降压药物，尼卡地平，在高血压急症的治疗中，可能有其它药物不可比拟的优势。 （二）肺静脉在肺循环中，肺静脉相当于一个位于肺组织后的“阀门”，是肺循环的第二个调节阀，它的阻力是决定肺内潴留液体量的因素之一。在高血压急症的治疗中，如果存在肺静脉的梗阻，全身应用血管扩张剂后，可以引起肺动脉扩张，导致肺血流量增加，从而导致肺水肿。这在临床中应引起注意。引起肺静脉改变的疾病主要有， ①肺静脉阻塞：肺静脉堵塞病、先天性肺静脉狭窄、纵隔肿瘤或肉芽肿、纵隔炎。②左心疾患：左心功能不全（风心病、冠心病、高心病等）、二尖瓣狭窄或关闭不全、左房黏液瘤等。这些疾患引起的肺静脉高压，过去的分类曾命名为毛细血管后性肺高压，临床上还是比较常见的。（三）肺血管的状态肺血管的状态也是影响肺循环的重要因素。例如肺动脉高压病变早期，血管平滑肌收缩经常存在，对扩血管治疗反应较好；肺动脉高压病变晚期，血管内膜和中层纤维化及血栓形成等限制了血管扩张，对治疗反应不佳，甚至出现矛盾反应。因此，用血管扩张药治疗前，应考虑肺血管的反应性。其次，伴有慢性肺部疾病或间质性肺部疾病的高血压患者，其肺高压有可能是由于缺氧所致，肺内通气不良的区域往往伴有血管收缩，此时应慎用血管扩张剂。因为血管扩张剂治疗可以引起通气血流比值失调，从而加重低氧血症。总之，治疗高血压等任何疾病均应以个体化为原则，病理生理为导向，患者基础的肺循环状态，药物对肺循环的影响，及体循环与肺循环间的相互作用是临床治疗过程中必须考虑的问题。